Резюме. В настоящей работе подробно описывается когнитивно-имагинативная
программа предназначена для купирования болезней тревожности и ситуативная
депрессия. Излагаются уровни терапии (поведенческий и символодрамматический)
и конкретные методики работы, некоторые из них совершенно новые и впервые
опубликованы.
Психотерапевтические программы и когнитивно-имагинативный вариант.
Психотерапевтические программы состоят из разных элементов: одни элементы
могут быть полезны для всех, другие – для определенных групп людей,
третьи для определенного человека и даже для определенной проблемы отдельного
человека. Гуманистическая методология установления эмпатических отношений
с клиентом, в принципе, применима всегда и почти всегда необходима в
разные моменты психотерапевтической работы, особенно в самом начале.
Можно согласиться с Э. Берном в том, что психоаналитические методы в
основном применимы для истерических невротиков, поведенческие методы
— для страдающих болезнями тревожности и ситуативными депрессиями, а
символодраматические — для отдельных пациентов с внутриличностными проблемами.
Если депрессии и болезни тревожности составляют подавляющее большинство
случаев психических болезней, то психотерапевтическая программа, эффективная
для лечения названных недугов, может противодействовать современному
превращению неврозов в медико-социальную проблему. Такая программа может
состоять из общего когнитивного подхода, способного поставить и решить
теоретические и практические вопросы психотерапии независимо от узких
рамок существующих психологических школ, плюс методологии гуманистической
психологии для установления эмпатических взаимоотношении с пациентами,
плюс поведенческой методологии для снятия конкретных симптомов и проблем,
плюс символодраммы для работы с более глубокими корнями невротических
симптомов.
Автор данной работы в течении более тридцати лет накопления эмпирического
материала и теоретических поисков разработал терапевтическую программу,
эффективную для лечения болезней тревожности и ситуативных депрессий.
Кроме того, программа охватывает и сугубо индивидуальные проблемы каждого
пациента. Как будет показано далее, данная терапевтическая программа
может быть использована в индивидуальном и в индивидуально-групповом
вариантах. Результаты получаются на удивление быстро, и конкретные данные
подтверждают, что терапевтический эффект долговечен.
1.1.1 Уровни когнитивно-имагинативной терапии.
Один из элементов когнитивно-имагинативной терапии нужно использовать
на протяжении всего времени проведения данной терапии, и, конечно, это
гуманистические техники, направленные на достижение эмпатических отношений
с пациентом. Другие элементы неравномерно распределяются по времени
проведения терапии. После установления хорошего человеческого контакта
с пациентом начинается поведенческий уровень работы. На данном уровне
достигается:
1. расслабление пациента и улучшение эмоционального тонуса
2. тренировка пациента в работе с образами
3. десенсибилизация пациента по отношению к тем ситуациям (прошлого
или настоящего), которые вызывают отрицательные эмоции или приводят
к патогенным программам поведения
4. введение в символическое пространство с целью диагностики состояния
и создания условий для дальнейшей символодраматической работы, если
таковая понадобится.
Следующий уровень — символодрамматический. На этом уровне достигается
примирение различных «субличностей» пациента и свободная локомоция во
внутреннем мире личности. Как конкретно все это достигается? Нейролингвистическое
программисты справедливо указывают на то, что часто психотерапевты не
раскрывают в своих книгах, каким образом они достигают тех или иных
терапевтических целей. В настоящей работе будет предпринята попытка
полного и детального описания modus operandi когнитивно-имагинативной
психотерапевтической программы.
1.1.2.1 Введение в измененное состояние сознания и работа по
десенсибилизации. (Поведенческий уровень)
Методов введения человека в измененное состояние сознания – великое
множество. Метод, который мы предлагаем, является достаточно мягким,
и им можно ввести в желаемое состояние фактически любого человека почти
в любом первоначальном состоянии, даже если пациент очень напряжен или
находится в несколько паранойдальном состоянии. Метод достаточно быстр
и позволяет пациенту все время присутствовать и участвовать в психотерапевтической
работе. Метод состоит из трех шагов:
1- Переключение внимание из внешнего мира на свое тело
2- Расслабление через «песенку гипнотизера»
3- Начало работы с образами.
Предположим, что психотерапевт уже установил хороший контакт с пациентом
и имеет первоначальное представление о его главных проблемах. Пациента
просят лечь на кушетку (или удобно присесть, если кушетки нет) и закрыть
глаза (закрывать глаза не обязательно, но это убыстряет процесс). Пациента
просят дышать глубоко и медленно грудью. При нормальных условиях никто
так не дышит, поэтому такая установка заставляет человека переключить
внимание из внешнего мира в свое собственное тело. В начале двадцатого
века Чультц доказал, что такое переключение внимания приводит к расслаблению[i]
и к необычному состоянию сознания. После этого пациента просят переключиться
на ощущения в собственном горле и обратить внимание на то, как воздух
входит прохладным, а потом выходит теплым. Это – следующий простой и
очень эффективный способ переключения внимания пациента на его телесные
ощущения. Далее начинается настоящее внушение. Пациенту говорят следующее:
«Сейчас Вы почувствуете контакт Вашего тела с кушеткой, на которой лежите
(с сидением, на котором сидите), Ваше тело давит на кушетку (на сидение),
оно – очень тяжелое». Очевидно, первая часть предложения – это очередной
фокус, чтобы перевести внимание пациента на телесные ощущения, а вторая
часть – внушение тяжести в теле, что по Чульцу, является самым эффективным
внушением для расслабления. Далее, идет «песенка гипнотизера».
Как известно, «песенка» — это набор фраз о том, что пациенту спокойно,
что его тело — тяжелое и теплое, и что ему — приятно. Данный набор фраз
повторяется несколько раз медленно и внятно. Желательно, чтобы терапевт
в это время был расслаблен. Когда дыхание пациента станет спокойным
и поверхностным (в начале была ему дана установка на глубокое дыхание),
можно перейти к установкам на образы. Первый образ примерно такой: «Сейчас
постарайтесь вспомнить какой-нибудь момент Вашей жизни, когда Вам было
весело». Пациенту дается некоторое время на то, чтобы он мог это вспомнить.
Если глаза пациента двигаются, как правило, это значит, что идет процесс
созерцания образов во внутреннем плане. Некоторые пациенты (наименее
депрессивные), начинают улыбаться при виде приятных картин собственной
жизни. Далее пациенту дается установка на то, что он сидит перед большим
экраном и смотрит смешную комедию. В таких случаях также можно наблюдать
улыбку (или даже хохот) у наименее депрессивных пациентов.
Почему выбраны именно эти образы, а не какие-нибудь другие? Во-первых,
надо стараться по мере возможности вызывать положительные эмоции у пациентов
(при неврозах и посттравматическом стрессе пациенты теряют на время
способность радоваться, и это – один и тяжелейших симптомов невроза
и ПТС), а во-вторых, пациенты должны тренироваться для работы с образами
внутреннего мира. Кроме того, внутренний просмотр фильмов создает условия
для десенсибилизации пациента по отношению к некоторым вредоносным факторам
его жизни. Все ситуации жизни пациента, например, те, что способны вызвать
сильные отрицательные эмоции (страх или т.п.), исчезнут, если проецировать
эти ситуации на мысленный экран и смотреть в качестве фильма. Причем
сложные манипуляции, которые используются при нейролингвистическом программировании,
не нужны, спокойный просмотр фильма на внутреннем экране снимает страхи
и другие симптомы. Необходимо, чтобы пациент был хорошо расслаблен,
и, может быть, в этом кроется причина отличия наших результатов от результатов
невролингистических программистов: по нашей методике, пациент интенсивно
учится расслабляться (и действительно расслабляется), прежде чем столкнуться
во внутреннем плане с ситуациями, способными вызвать сильные отрицательные
эмоции. Даже в случаях посттравматического стресса для избавления от
симптомов достаточно, чтобы пациент увидел травматическую ситуацию на
внутреннем экране. Только в крайних случаях, например, жестоком обращении
родителей, приходится вернуться к приемам манипуляций с экраном (удалить
экран, затемнить его и пр.). Однако некоторая манипуляция с фильмами
бывает очень полезна для решения семейных проблем. Пациент смотрит фильм
о своих взаимоотношениях с близкими; установка такова: «Сейчас Вы увидите
фильм о своих взаимоотношениях с Вашими близкими (с какими – зависит
от конкретной проблематики конкретных пациентов), причем Вы можете смотреть
его в любом жанре: трагедии, трагикомедии и даже мексиканского сериала;
если в жанре мексиканского сериала, пусть участники надевают мексиканскую
одежду – огромные сомбреро и пр.» Эффект получается яркий – человеческие
взаимоотношения, прежде воспринимавшиеся трагически, начинают восприниматься
с некоторой дозой юмора.
После того, как пациент увидел фильм, дается установка на то, что он
переместился на очень красивую поляну, где солнечно, тепло, много зелени.
Там стоит дом, протекает река, вдали растет лес, на горизонте виднеются
горы. Пациент должен осмотреть поляну, осмотреть дом и обойти его со
всех сторон. Это – классическое внутреннее пространство образов и символов,
в котором можно будет развивать разные нужные для пациента терапевтические
сценарии. Кроме того, такая система образов имеет с самого начала диагностический
характер. Например, депрессивные пациенты видят сухую или даже выжженную
поляну, а фобические пациенты никак не могут осмотреть дом со всех сторон.
Крайне неуверенные в себе люди видят плохой и бедный дом (маленький,
разрушенный и т. д.) Далее, пациенту дается установка на то, что он
должен подойти к реке, где стоит лодка, сесть в нее и поплыть вниз по
течению. Пациенту надо дать время на «плавание», после чего ему сообщают,
что лодка вышла в море и сейчас он окажется на очень красивом пляже,
где также солнечно, тепло, вода и песок теплые и чистые. Последние образы
могут иметь диагностический смысл: пациенты, переживающие застой в своей
жизни, испытывают трудности и в таком плавании. Люди, имеющие проблемы
эдиповского типа, часто боятся купаться на виртуальном пляже (хотя не
обязательно они боятся купаться в море в реальной жизни). Эти образы
также имеют терапевтический эффект, особенно «купание» на пляже, что
было уже отмечено Лейнером, основателем символодраммы[ii].
Когда работа ведется индивидуально, первая встреча уйдет на ознакомление
с пациентом и его проблемами, установление контакта и первый пробный
сеанс (пациенту сообщается, что это проба на расслабление). После сеанса
(не только в первый раз, но и всегда) пациента детально расспрашивают
обо всем, что он почувствовал и увидел во время данного сеанса. Такой
расспрос ценен для диагностики как состояния пациента, так и его способности
расслабляться, работать с образами и т. д. Во вторую встречу, помимо
продолжения изучения пациента и углубления контакта, этот первый сеанс
записывается на аудиокассету, чтобы пациент мог расслабляться дома,
два-три раза в день слушая данную кассету. В групповом варианте терапии,
где имеет место очень интенсивное воздействие, аудиокассеты не нужны.
Встречи происходят раз в неделю (хотя интервал между первой в второй
встречей может быть короче, чтобы как можно скорее записать аудиокассету
для начала самостоятельной работы пациента), и во время третьей встречи
уже начинается работа по десенсибилизации. Данная работа сугубо индивидуальна,
каждого пациента нужно десенсибилизировать по отношению к тем ситуациям
настоящего или прошлого, которые вызывают у него проблемы. Все же имеются
некоторые общие темы, эффективные для широкого круга пациентов. Как
правило, всех пациентов с неврозами нужно десенсибилизировать по отношению
к тем аспектам его отношений с родителями и другими значимыми лицами,
которые привели к его главным проблемам (чувство вины, неуверенность
в себе, страхи, чрезмерное чувство долга и т. п.). Фобических больных
нужно десенсибилизировать по отношению к предметам страха, жертв насилия
и катастроф — по отношению к экстремальным ситуациям, в которые они
попали, переживающих семейные кризисы — по отношению к некоторым аспектам
семейной жизни и т. д. Важно всегда помнить, что никакие методы и терапевтические
программы не освобождают психотерапевта от необходимости поддерживать
хорошие человеческие отношения со своим пациентом и постоянно углублять
знания о его личности и его проблемах. Иногда самые первые образы дают
неоценимый материал для понимания некоторых проблем пациента (в первую
очередь для понимания самим пациентом собственных проблем). Одна фобическая
пациентка рассказывает, что первые ее панические приступы в детстве
как-то были связаны с одним событием: во время пребывания у бабушки
в деревне на каникулах ее напоили виноградным соком, который вызвал
аллергическую реакцию. Бабушка и соседки были сильно встревожены, пока
не пришел врач, который дал ребенку микстуру и всех успокоил. Впоследствии
девочка поехала в Чехию, где служил ее отец, офицер армии, и случилось
так, что отец попал в больницу на несколько месяцев, а мать устроилась
на работу в магазине военного городка, где они жили. Девочка одна проводила
большую часть дня и одиноко играла на клумбе около магазина, где работала
мать.
Заподозрив, что детское одиночество может сыграть какую-то роль в симптоматике
этой пациентки, во время одного сеанса мы дали ей задание смотреть фильм
о ее одиноких играх около клумбы. Образы получились, как по заказу.
На первом плане она увидела большой шар, шар открывался, и из него выходили
виноградные ягоды, на их фоне она одиноко играла около пресловутой клумбы.
Здесь видна в пластических образах история слияния ее страданий и страхов.
Читателю, находящемуся под влиянием психоанализа, может показаться,
что проблема решена: случилось озарение, «энергия» освободилась, и больше
ничего не нужно. На самом деле, при таком одиночном акте озарения (инсайда)
состояние пациентки не изменилось. Только после того, как эта символическая
сцена повторилась много раз в магнитной записи, страхи начали исчезать.
Другая фобическая пациентка рассказывает начало ее работы с записями,
на поведенческом уровне: «Первый прием. Было немножко страшно, потому
что я знала, что фобии лечат эриксоновским гипнозом, а слово «гипноз»
меня пугает. Но когда я поняла, что практически полностью контролирую
ситуацию, то успокоилась. Потом стало даже очень интересно. Только после
сеанса расслабления стало немножко плоховато, что потом прошло.
После записи кассеты и работы дома началось довольно заметное ухудшение
самочувствия, которое до сих пор не восстановилось до уровня, который
был до начала лечения.
При прослушивании расслабляющей (самой первой) кассеты в тот момент,
когда надо летать, у меня над головой появились стеклянные потолки,
которые совершенно не давали мне взлететь так высоко, как я хочу. Когда
я превратила эти потолки в облако и пролетела сквозь него, мне стало
плохо. Еще один раз, когда я так сделала, то некоторое время не могла
вернуться обратно. Но через неделю эти потолки постепенно стали подниматься.
А потом в какой то момент я поняла, что надо мной только один потолок
и я могу спокойно пробить его и оказаться «на свободе». Но это длилось
недолго – появились пропавшие потолки и стали выпихивать меня, как прессом,
если я оказывалась над первым потолком.
-Пациентка пожаловалась, что работать с записями для нее тяжело. Тогда
был проведен сеанс символодраммы для того, чтобы вызвать осознание источников
неудобств- Когда надо было позвать всех жителей дома и познакомиться
с ними, оказалось, что Маша (сестра) и мама (насколько я помню, папа
тоже) имели очень странный вид. У них головы были больше, чем должны
быть у людей, и словно состояли из вороха мелких разноцветных бумажек,
как содержимое корзины для мусора. Ни Маша, ни мама совершенно не хотели
есть то, чем я их кормила. Они глотали, а потом их рвало тем, что они
съели. Когда я обняла маму, мы с ней вместе заплакали. А Маша стала
обиженно, но в то же время не агрессивно, грызть меня за плечо.
-Пациентка рассказывает о второй записи, где имеется фильм о взаимоотношениях
с родителями- Когда я смотрела фильм, выяснилось, что мама обвиняла
меня с самого детства во всех возможных проблемах, в которых, как теперь
понимаю, я была совершенно не виновата. Кроме того, она в последнее
время периодически мне говорила, что у меня со здоровьем все в порядке,
или поддакивала врачам, когда они говорили мне, что я здорова (мне это
почему-то говорили, когда мне было хуже всего).
1.1.2.2 Некоторые новые сценарии для решения
Расслабление плюс десенсибилизация могут избавить от большей части
первоначальных жалоб людей, страдающих болезнями тревожности или ситуативными
депрессиями. Даже многие симптомы, относящиеся к психосоматике (головные
боли и мигрень, изжога, нерегулярность менструации, психогенные проблемы
пищеварения и пр.) исчезают, хотя специально ими не занимались. Такой
результат ставит под вопрос необходимость разработки какой-либо специальной
психосоматической психотерапии.
Часто у пациентов определенные психологические проблемы требуют особого
внимания. Чрезмерная способность к развитию чувства вины является деструктивной
программой, освоенной в раннем детстве. Снятие такой проблемы происходит
при использовании специального приема, названного нами «суд идет!».
Пациенту, находящемся в расслабленном состоянии, дается следующая установка:
«Вы находитесь в зале суда. Судят вас. Там сидит судья, присяжные заседатели,
ваш адвокат, который вас защищает, и прокурор, который ведет обвинение.
И адвокат, и прокурор вызывают свидетелей. Свидетели защиты говорят
о Вас хорошо, а свидетели обвинения – плохо. Подсудимый и присяжные
заседатели, слушайте внимательно!» Пациенту дается достаточное время
для выслушивания свидетелей. Потом дается следующая установка: «Сейчас
присяжные заседатели вынесут приговор... они пришли к выводу, что Вы
ни в чем не виноваты, и настойчиво требуют, что Вы перестали себя терзать!»
Обычно одна такая процедура приводит к очень хорошим результатам. При
более тяжелых случаях, чтобы уменьшить чувство вины, необходимо несколько
сеансов или запись аудиокассеты. В самих тяжелых случаях требуется,
чтобы пациент в этом сценарии сыграл роль свидетеля собственного обвинения
или даже прокурора, задача которого состоит в том, чтобы убедить присяжных
в том, что пациент – ужасный преступник и убийца хуже Дракули! Когда
чувство вины сведено к минимуму, в пациенте происходят удивительные
положительные изменения, особенно в том, что касается уверенности в
себе. Вот короткий пример применения данного приема: -тут использован
прием «суд идет» на магнитной записи- «На суде мама частенько выступает
в роли судьи и свидетеля одновременно. В качестве присяжных заседателей
обычно бывают мои подруги. А прокурором с защитником обычно бывают соответственно
моя свекровь и мой муж (он же свидетель, иногда обвинения, но последнее
время защиты). Папа, как обычно в жизни говорит, что я лентяйка, это
главная его ко мне претензия. Мама, в основном, говорит, что не надо
ко мне предъявлять больших требований, так как я больная: что же с меня
взять? Маша иногда представала в облике змеи и злобно шипела на меня,
что я слишком правильная и занудная. Андрей сначала вообще не появлялся
в качестве свидетеля, потом два дня на меня злобно кричал, что я виновата,
что его ревную (это он о случае, который был около года назад и который
я достаточно тяжело переживала). Но когда я ему это в жизни рассказала
и поняла, что он к этому случаю относится не так, как я, то при прослушивании
кассеты он стал меня защищать и говорить, что поможет мне вылечиться.
Но последнее время все стали гораздо меньше и слабее на меня нападать.
Я бы даже сказала, как-то вяло и с неохотой...»
Другая проблема, требующая особого внимания – это потеря близких, особенно
если речь идет о потере детей. В последнем случае процесс восстановления
происходит очень трудно, если вообще он возможен... Для помощи в таких
случаях нами был придуман метод, который можно было бы назвать «комнатой,
где живет близкий». Метод состоит в следующем: пациенту в состоянии
релаксации дается установка на то, что он находится на поляне, где стоит
дом, протекает река и пр. Пациент должен войти в дом и найти комнату,
где сидит близкий человек, который ушел из жизни. Там нужно пообщаться
с этим человеком (на это дается некоторое время), потом выйти из этой
комнаты и закрыт дверь на ключ, ключ оставить себе, потому, что всегда
можно вернуться в эту комнату, и там будет сидеть тот же человек, но
жить в этой комнате пациенту – нельзя!
Обычно один-два сеанса значительно уменьшают страдание от чувства потери.
Обиды, накопленные в течение всей жизни, — большой груз, который пациент
носит с трудом. Обычно работа с чувством вины играет важную роль во
время сеансов по медитации. В таких сеансах медитирующему предлагается
каким-либо образом вспомнить главные обиды и потом простить обидчиков.
Это часто приводит к всплеску эмоций, плачу и т. п. Некоторые наши пациенты,
помимо психотерапии, ходили на такие сеансы медитации и, казалось, должны
были освободиться от чувства обиды. Но ничего подобного не случалось:
после такого катарсиса чувство обиды оставалось неизменным! Тогда нами
был придуман следующий ход: пациенту, находящемуся в измененном состоянии
сознания, дается установка на то, что он находится на поляне, а потом
входит в лес. Там он находит мешок со всеми обидами, которые претерпел
в жизни. Он берет мешок и идет к реке. Ставит мешок на землю и начинает
его обильно поливать водой из реки, используя ведро или шланг. Фактически
у всех пациентов мешок начинает, без каких-либо установок со стороны
терапевта, уменьшаться, пока не исчезнет совсем. Два-три таких сеанса
снижают чувство обиды, а также, что интересно, агрессивность пациентов.
Следующий специальный прием направлен на снятие отрицательных эмоций,
которые фиксируются в определенных участках тела пациентов. У фобических
больных, особенно страдающих приступами паники, наблюдается фиксация
страха в определенном органе: то пациент чувствует, что задыхается,
то учащается сердцебиение, то возникает тошнота или позывы на мочеиспускание
или дефекацию (именно в тех ситуациях, когда эти позывы неуместны и
т. п.). Часто такие пациенты долго и безуспешно лечатся у терапевтов,
невропатологов и кардиологов. После достаточно долгой работы с таким
пациентом (около трех месяцев) можно снять фиксацию на орган на символическом
уровне. Это делается следующим образом: в разговоре с пациентом четко
устанавливается, в каком месте своего тела он больше всего испытывает
страх; далее, когда пациент находится в состоянии релаксации, ему дается
следующая установка: «Сейчас Вы находитесь на Вашей любимой поляне.
Подойдите к реке... засуньте руку в то место Вашего тела, где Вы больше
всего испытываете страх... получается? (обычно натренированные пациенты
отвечают утвердительно). Найдите там то чужое, что Вам мешает... Достали?»
(иногда приходится повторить последнюю установку два-три раза). Когда
пациент отвечает, что достал, психотерапевт дает установку на то, чтобы
вывести наружу это нечто, и спрашивает: «Это живое существо или неживое?».
Независимо от ответа, дается установка на то, чтобы поливать это нечто
водой из реки при помощи ведра или шланга. Молодые пациенты, которые
болеют недолго (от года до пяти лет), обычно достают что-нибудь неживое
(комок, камень), а пациенты, которые долго болеют, — ужасных беспозвоночных
самых различных очертаний.
Комки и камни молодых пациентов растворяются в воде сравнительно легко.
Беспозвоночные часто начинают расти и пугать пациента. Тогда дается
установка на то, чтобы поливать это существо до тех пор, пока оно не
достигнет размеров большого здания. Когда пациент говорит, что «нечто»
уже достигло размера здания, дается установка на то, чтобы чем-либо
проколоть это огромное чудище. Обычно оно лопается. Пациента обязательно
спрашивают, что было внутри монстра, и все, как один, отвечают: ничего
– пусто. Двух-трёх таких сеансов у пациентов, которые уже прошли поведенческий
уровень, достаточно для исчезновения фиксации страха в органе и полного
купирования приступов паники.
Читатель мог заметить, что последний прием находится как бы на пограничной
территории между поведенческим и символогическим уровнем. Тут пациент
более свободно двигается во внутреннем пространстве и поддерживает постоянный
разговор с терапевтом. Подчёркиваем, на поведенческом уровне необходимо
все время стараться, чтобы эмоциональный уровень пациента был положителен:
количество приятных установок и внушений должно превышать неприятные
или травмирующие воздействия. Кроме того, на сеансах надо добиваться
хорошей релаксации пациентов: все время контролировать ритм дыхания
пациента и, по возможности, не допускать его выхода из состояния релаксации.
Об этом снова пойдёт речь ниже, при обсуждении вопроса о функциях эмоциональных
процессов.
Некоторые пациенты страдают от сомнений в собственной половой ориентации
(хотя заговаривают об этом только после длительной совместной работы).
Для этого нами отчасти придуман, отчасти заимствован символогический
прием, дающий хорошие результаты. Пациенту, находящемуся в измененном
состоянии сознания, дается установка на то, что он должен войти в виртуальный
дом и найти дверь в подвал; войти в подвал, предварительно включив там
свет. Внутри этого помещения пациент находит большой сундук и роется
в нем. Там он отыщет металлический кубок, инкрустированный драгоценными
камнями, который должен взять левой рукой. После этого, при выходе из
подвала, он найдет еще шпагу, рукоятка которой также инкрустирована
драгоценными камнями, «как будто один и тот же мастер создал и кубок,
и шпагу». После этого пациент должен выйти на поляну и «сделать кубок
и шпагу частями своего тела». Последняя установка может вызвать затруднения
у пациентов, но если настаивать, то в конце концов получится. Результат
данной процедуры состоит в том, что, во-первых, пациент начинает спокойно
принимать свою личную бисексуальность спокойнее (степень бисексуальности
у разных людей весьма различна), во-вторых, значительно уменьшается
общая тревожность пациентов, особенно если они страдают гомосексуальной
паникой[2].
Интересно привести результат применения данной методики у одного настоящего
гомосексуалиста. Когда данный пациент, гомосексуалист с детства, нашел
шпагу, она показалась ему тусклой и неприятной, и он никак не смог сделать
шпагу частью собственного тела.
Следующий специальный прием направлен на купирование страха выступления
перед публикой. Пациенту, находящемуся в измененном состоянии сознания,
дается установка на то, что он находится на сцене Большого театра, зал
переполнен, и вся публика кричит ему, какие у него ужасные дефекты.
Некоторые зрители несут плакаты такого содержания: «Долой –имя пациента-!»
«-имя пациента- на мыло!» «имя пациента- К стенке!». Когда такой сценарий
вызывает смех у пациента (а это бывает почти всегда), можно ожидать
больших изменений в поведении на публике последнего.
1.1.2.2 Операции примирения и обесценивания во внутреннем мире.
Снятие «запретных зон» во внутреннем мире. (начало символодраматического
уровня)
Этот уровень носит название «символодрамматический», в честь профессора
Лейнера и его школы. Но это не значит, что мы слепо подражаем методам
немецкого ученого. То, что пациенты прошли некоторый путь в достаточно
директивной поведенческой терапии, накладывает свой отпечаток на последующий
терапевтический процесс. Кроме того, многие моменты символодраматического
процесса уже были затронуты на первом уровне (поляна с домом и пр.)
Сам процесс символодраммы по Лейнеру чрезмерно разделён на всевозможные
пункты и подпункты, что затемняет общую картину. В то же время, общие
цели самой терапии теряются в джунглях классификации конкретных приемов.
И, наконец, очень долго Лейнер находился в плену психоаналитической
теории, что отрицательно повлияло на теоретизацию символодраммы.
Цели символодраматической работы можно резюмировать следующим образом:
по окончании данного уровня психотерапевтической работы пациент
1. достигает примирения с различными собственными субличностьями
2. достигает возможности свободной локомоции во внутреннем пространстве
3. окончательно освобождается от архаических страхов.
Как это достигается? На этом уровне психотерапевтической работы пациент
легко расслабляется и с легкостью работает с образами во внутреннем
плане. Работу можно начинать по-разному, а зависимости от наших знаний
о пациенте, но мы предлагаем следующее начало, применимое достаточно
широко. Пациенту в состоянии глубокой релаксации дается следующая установка:
«Вы сейчас на поляне, перед домом... позовите, пожалуйста всех жителей
этого дома... ответьте, они выходят? –ответ пациента- кто они такие?
–ответ пациента- Как они к вам относятся? –ответ пациента..........
В такой работе терапевт разбивает сценарии взаимодействия в зависимости
от ответов пациентов, т. е. превращается в сопровождающего и в помощника
пациента.
Из виртуального дома выходят разные персонажи. В легких случаях неуверенности
в себе, например, из дома выходят члены семьи пациента. У пациентов,
страдающими настоящими неврозами, иногда выходят родственники, но чаще
всего символические типажи, некоторые из последних враждебно настроены
к пациенту. Эти и есть те субличности пациента, с которыми главная личность
пациента находится в «плохих» отношениях. Можно привести маленький пример
из рассказа одной фобической больной: -пациентке дается установка на
то, что стоит перед домом и вызывает жителей этого дома- «Я увидела
маленькую девочку, чуть-чуть похожую на меня, но все-таки выглядела
она пухленькой и была такой же, как та, которую воспитывали в в первой
части мексиканского сериала. –перед этим, на первом уровне работы, она
смотрела фильм о том, как ее воспитали родители в Жанре мексиканского
сериала-
Она не смогла сказать откуда она, она вообще ничего не говорила, только
дергала меня за одежду и чего-то просила. Обнять ее было легко, но она
казалась совершенно чужой, мне гораздо легче и приятнее обнять свою
племянницу -у пациентки временно живет маленькая племянница-, чем эту
чужую, хоть и симпатичную девочку. Слиться с ней было нетрудно, но она
просто осталась во мне целиком, не растворяясь, а занимая место, соответствующее
размерам ее тела и ее детскими чувствам — определённым спокойствием,
любопытством к окружающим. Но все же она лишь отдельная часть меня.»
Этот пример показывает развитие процесса и действия, которые можно
предпринять, чтобы примирить разные субличности между собой – поговорить,
приласкать, слиться с образом. Еще можно накормить, искупаться вместе
в реке — таким образом происходит примирение различных субличностей
между собой. Непримиримо враждебные образы следует поливать водой, как
это изложено в пункте 1.1.2.2. У одной пациентки, страдающей депрессией,
из виртуального дома вышли солдат, домработница, молодая красавица и
старуха. Молодая женщина и домработница были настроены хорошо к пациентке
и «помогали по дому», солдат «поддерживал порядок», старуха ничего не
сообщила. Последние персонажи были очень враждебно настроены. Старуха,
после того, что ее накормили и обогрели, подобрела, а солдат продолжал
выражать враждебность. Тогда пациентка сказала ему, что она его не боится,
и стала поливать солдата водой из реки. Солдат растаял, осталась только
его форма и маска его лица. По окончанию сеанса пациентка комментировала:
«Оказывается, я всю жизни боялась этой маски…» Очевидно, внутренний
сенсор обесценился.
Иногда из передней части дома либо никто не выходит, либо выходят близкие
родственники, но, если повторить эту операцию с задней частью дома,
«где находится дверь в подвал», оттуда могут выходить всякие страшилища.
Одна пациентка, страдающая социальной фобией, после первого уровня лечения
вернулась в свой институт, который ранее бросила из-за фобии, но у нее
осталась боязнь установления любовных отношений. На последнем приеме
из парадной части дома выходили мама и папа, а из «двери в подвал» вышел
огромный страшный паук. Все манипуляции с пауком не дали никаких результатов.
По просьбе терапевта пациентка спросила у паука: «Как тебя зовут?» —
а паук ответил: любовь . К сожалению, по экономическим причинам на это
работа была прервана, тем более, что главную причину обращения пациентки
мы ликвидировали — она снова приступила к учебе.
1.1.2.3 Функции эмоции. Образ и эмоции.
Прежде, чем продолжить описание методов, придется затронуть некоторые
теоретические вопросы. Необходимо остановиться на сфере эмоциональных
процессов и особенно на вопросе о функции эмоции. Дело в том, что разные
теории эмоций по сути дело являются теоретизированием на тему разных
функций эмоций. Активационная теория, например, акцентирует внимание
на «энергетизацию» поведения, происходящей под влиянием некоторых эмоциональных
состояний. Однако прежде выброса адреналина при виде опасности происходит
оценка опасности для данного индивида, и после того, как она минует,
остаются на неопределенное время некоторые эмоциональные установки,
заставляющие организм готовиться к встрече с новыми опасностями. Очевидно,
здесь имеют место не менее трех функций эмоций. Каковы они, эти функции?
1. Сигнальная функция. Эмоциональное переживание сигнализирует, в каком
отношение находится что-либо (внешнее или внутреннее) с главными структурами
ядра нашей личности (см. нашу монографию на тему[iii]). Такая функция
позволяет личности ориентироваться не только в мире вещей, но в мире
личностных смыслов.
2. Активационная функция.
3. Функция установки (эмоциональное настроение)
4. Экспрессивная функция (коммуникация эмоциональных состояний, викариатное
обучение и явления массового сознания)
С точки зрения личности, самая важная функция эмоций – сигнальная.
Когда человек собирается принять важное решение, он обычно перебирает
в уме разные варианты последствий. Конечно, больше вероятность принятия
решения, сулящего приятные варианты. В этом и заключается сигнальная
функции эмоций: эмоциональный «маркер» отмечает буквально все, что находится
в нашем психологическом поле, и служит для принятия решений, соответствующих
внутреннему строению личности. Образы восприятия и воображения также
эмоционально маркированы. Некоторые образы воображения особенным образом
связаны с эмоциями. Об этом пойдёт речь в 1.1.2.4.
Об активационной функции написано много (даже, пожалуй, слишком много),
поэтому не имеет смысла на ней останавливаться. Функция установки, или
настроения (mood), имеет важное значение для настоящей работы. Любая
эмоциональная реакция, особенно сильная, оставляет после себя определенный
эмоциональный настрой или установку, которая влияет на восприятие и
принятие решения в течение определенного времени. След такого настроя
может «прилипать» к некоторым психическим явлениям, придавая им новую
эмоциональную окраску или изменяя прежнюю. Устанавливается некий фильтр,
через который проходит вся внутренняя жизнь личности. Именно это имеют
в виду, когда говорят о «розовых очках», через которые смотрят на мир
влюбленные, и тому подобных общеизвестных явлениях.
Экспрессивная функция эмоций состоит в том, что личность всегда сообщает
внешнему миру, какие эмоции испытывает в данный момент, причем это происходит
на разных уровнях: физиологическом, мимическом и пантомимическом. «Эмоциональные
сигналы» личности сообщают всем, что личность на самом деле собирается
предпринять и на что готова пойти. Разозленный человек всей своей физиологией
(напряжение мышц, сужение зрачков, определенные выделения кожи, гневная
гримаса) сообщает, что разозлен, а также выдает, на что он готов пойти:
словесные нападки, физическая агрессия или даже безумный, опасный для
его жизни поступок. Экспрессивная функция эмоций играет и другую, не
менее важную, роль: значительная часть эмоционального опыта человека
приобретается путем викариатного обучения, т. е. когда мы видим испуганного
человека, то можем пугаться, сами не понимая, чего. Это типично для
детского возраста, когда приобретается основной личный опыт. Свойство
эмоций как бы «заражать» других людей лежит и в основе приобретения
эмоционального опыта, а также массовых явлений, таких, как массовая
паника и др.
Исходя из изложенных функции эмоции, можно гипотетически объяснить
целебный эффект психотерапевтической программы, которая предлагается
в настоящей работе. Отбрасывая излишнюю физиологическую терминологию,
можно поставить вопрос о приобретении нового эмоционально-когнитивного
опыта работы с образами воображения пациента, пока пациент находится
под воздействием определенной эмоциональной установки.
Начнем с расслабления. На первых порах работы с пациентом на бихевиоральном
уровне он интенсивно учиться расслабляться. Пациент, страдающий любой
из болезней тревожности, в начале лечения воспринимает, чувствует, принимает
решения, мыслит и действует тревожно и напряженно. По мере расслабления
пациент входит в состояние, в котором может получить другой опыт и во
внешнем, и во внутреннем плане. Одновременно ведется работа по созданию
у пациента положительной эмоциональной установки. Пациент в течение
7-15 дней, помимо сеансов у терапевта, тренируется дома с помощью аудиокассеты,
сочетающей момент расслабления и момент положительной установки. После
этой первоначальной тренировки состояние пациента становится другим,
пригодным для того, чтобы решить проблемы. Возьмем в качестве примера
случай ситуативной тревожной депрессии; мы нарочно выбрали легкий случай,
без особенных невротических сложностей. За помощью обратилась сорокалетняя
женщина, с успехом занимающаяся бизнесом, еще красивая, в состоянии
большого напряжения, депрессии (не может усидеть на месте, постоянно
плачет), которая рассказала, что муж, с которым она прожила двадцать
лет, ушел от нее к молодой девушке. Состояние пациентки не позволяло
получить слишком много от разговора, однако удалось провести сеанс,
во время которого у пациентки все получилось: она расслабилась, вспомнила
веселый день своей жизни, «увидела» комедийный фильм, побывала на поляне,
каталась на лодке по реке и купалась на пляже. Такой сеанс был на следующий
день записан на пленку, с тем, чтобы она слушала запись не менее двух
раз в день.
Через неделю мы встретились снова. На этот раз пациентка уже не плакала,
стала более спокойной и собранной. Даже ее рассказ о проблеме с мужем
изменился. Они с мужем вместе закончили институт и стали работать на
государство (при социализме других вариантов не было). В начале перестройки
они создали две коммерческие фирмы: фирму жены и фирму мужа. Фирма жены
стала преуспевать, и по сей день преуспевает, а фирма мужа долго работала
на грани краха, пока совсем не развалилась. Именно тогда начался крах
их совместной жизни. С одной стороны, мужу было тягостно жить на содержании
у жены, с другой стороны, он не захотел снова попытать счастья в высокооплачиваемых
(и, соответственно, сложных) предприятиях и, в конце концов, стал таксистом.
Это окончательно испортило их отношения. Кульминацией этого процесса
стал его уход «к молодой женщине» (в нашей многолетней практике нам
ни разу не встречалось, чтобы муж на самом деле «уходил к другой женщине»:
как правило, мужья уходят от собственных жён, когда атмосфера в доме
становится невыносимой).
Очевидно, изменение эмоциональной установки позволяет произвести переоценку
ситуации, что, в свою очередь, помогает принять какие-то приемлемые
решения. В данном случае, пациентка смогла посмотреть спокойнее на свою
проблему, и она представилась ей во всей глубине краха совместной жизни.
Вдобавок к тому, что женщина получила заряд бодрости и обрела способность
радоваться, она начала планировать варианты жизни без этого мужа. Конечно,
тут мы имели дело с типичной ситуативной реакцией, где можно получить
быстрые изменения. В случаях неврозов приходится долго и упорно расчищать
свалки, которые жизнь пациента оставила в его внутреннем мире. Когда
удаётся обратиться к чувству юмора и заставить пациента смеяться (или
хотя бы улыбаться) над его проблемами, эффект десенсибилизации усиливается.
Таким образом пациент получает новый опыт: он учится воспринимать расслабленно,
порой весело и иногда даже со смехом, те ситуации, на которые всегда
реагировал с тревожностью, с страхом или даже с паническим страхом.
Тот факт, что этот опыт внутренний, даже можно сказать, «виртуальный»,
не делает его менее эффективным, чем реальный; наоборот, накапливается
новый опыт восприятия проблем спокойно, весело и даже иногда с юмором,
который вряд ли мог быть приобретён в реальных условиях встреч с пугающими
факторами действительности. Эти истины могут быть выражены в терминах
физиологии высшей нервной деятельности или в терминологии теории Скиннера,
но так ли это необходимо?
При глубокой релаксации пациент может также освоить иной опыт деятельности.
В таком состоянии он способен активно изменять некоторые моменты собственного
опыта. Человек произвольно перемещается внутри психологического поля
и производит определенные действия, которые видоизменяют личный опыт
или даже являются совершенно новым опытом для данного человека. В качестве
примера можно привести известный прием «восхождения на гору». Пациенту,
уже к концу первого уровня, дается установка на то, что должен подняться
на гору. По пути встретятся препятствия, но пациент будет прилагать
усилия и в конце концов окажется на вершине. При взгляде с вершины перед
ним откроется чудесный ландшафт с множеством дорог: он может спуститься
с горы, найти свою дорогу и пойти по ней «твердым и решительным шагом».
Очевидно, здесь имеет место искусственный символический опыт успеха,
обращённый в будущее и затрагивающий один из аспектов того, что можно
назвать развитием личности.
В измененном состоянии сознания можно также приобрести опыт, который
невозможен в других условиях (если не считать компьютерную графику).
Существуют, например, страхи, которые очень трудно соотнести с определенными
предметами и ситуациями реального мира. Одна пациентка, панически реагирующая
на любые изменения своего пульса и давления, вследствие чего она не
могла совершать поездки по стране и за границу, хотя деньги для этого
у нее были, по рекомендации ее лечащего врача начала курс психотерапии.
Ещё на первом уровне работы пациентка успокоилась, стала веселее, но
симптом паники, хотя и уменьшился, не исчез. Тогда был применен прием,
специфичный для фиксированной в органах паники: пациентке в состоянии
глубокой релаксации дается следующая установка: «Сейчас Вы засунете
руку в свою грудную клетку и поищете там то чужое, что вам мешает...
нашли?» Пациентка ответила утвердительно. «Вы извлекаете наружу то,
что вам мешает. Скажите, что это такое?» Пациентка сказала, что это
– то ли червь, то ли слизь, и оно живое и агрессивное. «Положите это
нечто на землю, около реки, и обильно поливайте водой из реки». Она
поступила так, и «оно» стало уменьшаться, пока не исчезло в потоке воды.
После трех таких сеансов пациентка совершила первую дальнюю поездку
без приступов паники (хотя, на всякий случай, пригласила в поездку и
кардиолога, и психолога). После этого положительного опыта пациентка
уже полгода весело ездит по всей Европе без малейших признаков паники.
Тут следует обратить внимание на следующее обстоятельство: при когнитивно-имагинативных
программах не только купируются симптомы болезней тревожности, но и
создаются условия для более свободной локомоции личности в своем жизненном
пространстве и, пожалуй, для развития личности.
--------------------------------------------------------------------------------
[1] Доктор психологических наук, профессор. E mail: rtrei@mail.ru www.psihoterapevt.ru
[2] Гомосексуальная паника — это панический страх, что другие обнаружат
якобы имеющую место у пациента гомосексуальность. Обычно этим страдают
подростки и молодые люди обоих полов, которые не являются гомосексуалами.
Данная проблема, как правило, связана с невротическими блокадами отношений
с противоположным полом у пациентов с навязчивой симптоматикой.
--------------------------------------------------------------------------------
[i] Davidson, R.J. y Schwartz, G.E. (1976). Psychobiology
of relaxation and related states. En D. Mostofsky (Ed.), Behavior modification
and control of physiological activity. Engelwood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
[ii] Лейнер Х. Катативное переживание образов. 1996. «Эйдос», Москва.
[iii] Перес Ловелле Рейнальдо. Ядро личности, невротические симптомы
и эффект психотерапии. 2003. ...............ед. Московского Государственного
медико-стоматологического Университета. Москва.
обсудить
