Материал с сайта www.gorbatov.narod.ru
Для психических расстройств этой группы общим симптомом
является страх, проявляющийся в любой форме.
Несмотря на то, что большинство страхов сопровождаются депрессивным
настроением, и их, по праву, можно отнести к аффективным расстройствам,
всё же всегда удается выяснить, какой симптом является ведущим, - страх
или депрессия. Только в исключительно редких случаях приходиться говорить
о боязливой депрессии или о смешанной боязливо- депрессивной форме страдания.
Панические атаки с или без агорафобии
Клинические проявления.
Под паническими атаками подразумевают повторные, внезапно и без видимой
причины возникающие, приступы панического страха. Как гром среди ясного
неба, на фоне полного благополучия больной ощущает головокружение или
предобморочное состояние, учащённое и сильное сердцебиение, достигающее
иногда 160 - 200 ударов в минуту, стеснение в груди, одышку или чувство
нехватки воздуха, дрожание рук или генерализованный ознобоподобный тремор,
потливость, парестезии (чувство онемения, покалывания, ползания мурашек
) в различных участках тела, тепло или холод, позывы к мочеиспусканию
или дефекации с выделением большого количества светлой, как вода мочи
или жидкого стула, тошноту с неприятными ощущениями в животе, деперсонализацию
или дереализацию. Больной двигательно возбужден, мечется, не может усидеть
на одном месте, взывает о помощи, испытывает панический, животный страх
смерти или боится сойти с ума. Иногда плачет. Приступ длится от 10 минут
до нескольких часов, в среднем около часа. Пик вегетативных расстройств
и, сопутствующего им страха, приходится на первые 10-15 минут приступа.
Постепенно больной успокаивается, вегетативная буря проходит, страх
исчезает. Больной чувствует себя измождённым и обессилевшим.
Очень часто после такого приступа остается либо страх повторения приступа
(так называемый страх ожидания), либо следуют повторные атаки страха
с различной частотой и интенсивностью. Очень часто приступы повторяются
в аналогичной ситуации (месте и времени).
Особенностью этих приступов является то, что если они произошли в какой
то конкретной ситуации (месте), многие пациенты в будущем страются избегать
этой ситуации и при этом у них развивается страх этих ситуаций. Например,
приступ произошел в замкнутом, ограниченном пространстве (в переполненном
вагоне метрополитена, салоне автобуса, троллейбуса или трамвая, лифте,
магазине, квартире). Больные начинают избегать этих мест и у них развивается
страх замкнутого пространства, так называемая клаустрофобия.
Если же это случилось на улице, площади или в другом открытом месте
у пациентов может развиться страх оставаться одному и страх открытых
пространств, так называемая агорафобия .
Интересно отметить, что испытывая страх езды в общественном транспорте
или передвижении одному по улице (клаустро - и агорафобия), многие из
таких пациентов свободно пользуются такси или частными автомобилями
и уверенно передвигаются по улице в сопровождении родных, близких или
просто знакомых лиц. Это объяснятся тем, что такие пациенты испытывают
особенный страх быть оторванными от источника безопасности (чаще таковым
является дом, или сопровождающие их лица) и получить паническую атаку
в общественном месте. При поездке в такси или частном автомобиле, они
знают, что посторонние люди не станут свидетелями их страхов, они смогут
выйти из машины или будут доставлены водителем в безопасное место (домой,
в поликлинику, к врачу) и т.д. То же самое чувство безопасности они
испытывают и при передвижении пешком, но в сопровождении близких людей.
Таким образом, отсутствие безопасного и легко используемого пути бегства
при грозящей ситуации, является стержневым симптомом многих агорафобических
ситуаций.
В тяжелых случаях агорафобии/ клаустрофобии их проявления являются такими
выраженным, что пациенты совершенно отказываются от использования общественного
транспорта, лифтов и полностью привязаны к своей квартире.
Агорафобии иногда развиваются вне связи с паническими атаками, более
того, панические атаки в этих случаях появляются в связи со страхом
замкнутого или открытого пространства в конкретной ситуации.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Диагностика панических атак базируется на следующих
признаках и симптомах:
1. повторных, не имеющих связи с угрожающей благополучию или жизни больного
ситуациях, внезапно появляющихся приступах страха;
2. учащенном сердцебиении;
3. чувстве удушья, нехватки воздуха или сдавления в грудной клетке;
4. головокружении с ощущением предобморочного состояния;
5. дрожании рук или общем ознобоподобном дрожании;
6. чувстве "дурноты" с неприятными ощущениями в животе;
7. двигательном беспокойстве;
8. полиурии или поносе;
9. потливости;
10. разнообразнейших парестезиях в различных частях тела;
11. дереализации или деперсонализации;
12. паническом (животном) страхе смерти или сумасшествия;
13. внезапном начале приступов;
14. продолжительности приступа от 10-20 минут до 1.0 - 1.5 часов.
Диагностика агорафобии базируется на следующих признаках
и симптомах:
1. наличии 3-5 из вышеописанных симптомов;
2. убежденности в необоснованности, неразумности страха и его эмоциональной
нагрузке;
3. фиксированном страхе, вынуждающем избегать открытых площадей и пространств,
людных мест, поездок со значительным удалением от дома, и путешествий
одному;
4. появлении симптомов только в определенных ситуациях или при мысленном
их представлении.
Очень часто при выставлении диагноза, необходимо прицельно
спрашивать больного об его страхах, так больные стесняются говорить
о них. Осторожность необходима при наличии абортивных панических атак,
если при этом они сопровождаются только единственным симптомом, таким
как деперсонализация или дереализация, или страхом сойти с ума, так
как при этом легко ошибиться в диагнозе.
При дифференциальном диагнозе между различными формами страхов, необходимо
руководствоваться следующим правилом:
Форма страха, возникшая первой, определяет диагноз. Имеет пациент хорошо
очерченный дополнительный вид страха, учитывается он как второй диагноз.
Панические атаки, которые появляются при уже длительное время существующими
симптомами страха, должны оцениваться как следствие (производное) этой
фобии, а не как симптом панической атаки.
От панических атак и агорафобии должны быть
отграничены:
1. Органические состояния страха и психические расстройства,
вызванные использованием психотропных веществ.
Речь идёт о заболеваниях сердца (стенокардии, митральном пороке сердца,
сердечной недостаточности), легочных заболеваниях с учащенным дыханием
(бронхиальная астма, легочная эмболия), гипертиреозе, феохромоцитоме,
рецидивирующих гипогликемиях, нарушениях функции вестибулярного аппарата
(болезнь Меньера), кофеине, эуфиллине, симпатомиметиках, включая капли
в нос, глютамате натрия, всех наркотиках и алкоголе, как во время их
употребления так и в период отнятия, отнятии от бензодиазепинов и других
успокоительных средств и снотворных, гормонах щитовидной железы, нейролептиках.
Пациенты, страдающие страхом, очень часто в целях самопомощи принимают
наркотики, алкоголь, медикаменты.
2. Шизофрения.
Панические атаки, равно как и другие фобии и страхи встречаются при
шизофрении очень часто (при отсуствии других симптомов этого заболевания).
В случае, если состояния страха появились задолго до развития симптомов
шизофрении, выставляется два диагноза. В том же случае, если симптомы
страха развились незадолго до появления шизофренической симптоматики
или после неё, они должны трактоваться как составная часть шизофрении.
3. Соматогенные расстройства .
Соматические расстройства и вегетативные симптомы встречаются довольно
часто при состояниях страха. Недопустимо думать о соматогенном заболевании,
если будет игнорирован факт существования симптомов страха перед началом
соматического заболевания. Правило: при наличии симптомов страха, всегда
должно диагностицироваться состояние страха, а не соматическое заболевание.
4. Расстройства личности (психопатии).
Панические атаки и агорафобия не являются частью психопатий. Если они
регистрируются в пределах психопатического расстройства, необходимо
всегда выставлять два диагноза. Страхи должны лечиться назависимо от
психопатий.
5. Аффективные расстройства.
Симптомы панических расстройств встречаются также и при депрессиях,
и наоборот, при панических атаках часто имеют место симптомы, которые
могут быть приняты за депрессивные - сужение мышления, чувство вины,
психомоторное беспокойство, ажитирование, повышенная истощаемость. Многие
депрессивные симптомы встречаются также при страхах. Решающим при дифференциальной
диагностике этих двух состояний, является знание того, какой синдром
появился первым и какие симптомы преобладают (фобические или депрессивные).
6. Навязчивости.
При навязчивостях встречаются абсолютно все формы страхов, и, в первую
очередь фобии и паничсекие атаки. Если синдром страха имелся задолго
допоявления синдрома навязчивости, должны быть выставлены оба диагноза;
при одновременном начале - выставляется только синдром навязчивости
со страхом, как сопровождающем навязчивость симптоме.
Женщины страдают паническими атаками чаще чем мужчины, а при наличии
агорафобии в три раза чаще.
Этиология и патофизиология
1. Наследственные факторы:
Родственники больных страдающих паническими атаками, болеют также чаще
аналогичным заболеванием ( отношение 25% к 2% здоровых персон ). У однояйцевых
близнецов паничсекие атаки наблюдаются чаще, чем у двухяйцевых).
2. Нейробиологические факторы:
А) у больных с паническими атаками выявлено нарушение норадренергической
и серотонергической нейротрансмиссии ( например, уменьшенная выработка
гормона роста в ответ на раздражение клонидином, одним из а2-агонистов;
терапевтический эффект от применения адренергических и серотонергических
веществ ).
Б) нарушение гамма-аминомасляной кислоты -ГАБА)-нейротрансмиссии, например
терапевтическая эффективность бензодиазепинов.
В) аномалии в области лимбической системы ствола мозга.
Г) диоксид углерода - и лактатгиперсенсибилизация, -диоксид углерода,
лактат натрия или бета-блокаторы могут индуцировать панические атаки.
3. Психодинамическая модель:
Согласно психоаналитической теории, панические атаки рассматриваются
как проявления вытесненных сексуальных мыслей, импульсов или желаний.
Панические атаки, также как и все другие формы страха, часто возникают
при проблемах, которые таят в себе неизвестность или угрожают существованию
индивидуума.
Течение и прогноз
Панические атаки чаще поражают молодых людей в возрасте от 17 и до 25
лет. Почти 80% всех пациентов с паническими атаками заболевают в возрасте
до 30 лет.
Первый приступ панического страха возникает внезапно и без видимой причины;
через определенное время у некоторых особ к приступам присоединяется
агорафобия. Нелеченные панические атаки переходят в хроническую форму.
50-80% больных со временем чувствуют себя лучше, но полностью без лечения
выздоравливают только 10-30% больных. Медикаментозное и психотерапевтическое
лечение значительно улучшают прогноз . До сих пор остается неясным,
нужно ли проводить длительную медикацию, или её можно после определеного
периода времени отменять.
Течение агорафобии сочетанной с паническими атаками ничем не отличается
от протекания чистых панических атак.
Чистая агорафобия резистентна к медикаментозному лечению, но с помощью
поведенческой психотерапии достигаются значительные успехи.
